《內經》治則探索

《內經》治則探索

中醫臨床，有它的特點，即理、法、方、藥的系統性和全面性。它從整體觀念出發，處理臨床問題，其源導于《內經》。但從目前來看，中醫理論的研究，氣氛并不那么高漲，而《內經》治則，討論得亦就更少。這里有很多學問，值得研究。茲仿《類經》之例，撮其綱要，邊敘邊論，闡發其精神，便于臨床運用。是否有當，請同道指正。

一、 論治則，首先要有理論的指導

《素問·陰陽應象大論》云：“陰陽者，天地之道也，萬物之綱紀，變化之父母，生殺之本始，神明之府也。治病必求于本。”

治病求本，是一個治療原則問題，而且是治則的前提。經文的用意是說，講治法，首先要研究理論，用理論來指導治則與治法的運用。這里的“求于本”，即是講研究陰陽理論。所謂“陰陽為萬物之本”。(張景岳注)而且加上一個“必”字，更顯出理論作用的重要性和必要性。理論為什么這樣重要？因為陰陽是分析一切事物矛盾發展變化的總法則，對理法方藥具有普遍的指導意義?！秲冉洝窂倪@個宗旨出發，反復加以闡明，如： 《素問·疏五過論》云：“圣人之治病也，必知天地陰陽，四時經紀。五臟六腑，雌雄表里。刺灸砭石，毒藥所主。從容人事，以明經道。貴賤貧富，各異品理。問年少長，勇怯之理。審于分部，知病本始。八正九候，診必副矣。”

如此，則理論如何結合實際，具體運用，又指出了大體的方向，即分析天地四時變化與人的關系問題，分析臟腑表里之間的生克制化關系，分析針灸用藥的如何恰當處理，分析人事關系和年歲的特點等等，作為研究病情，擬訂治療方案，從而提高療效，則其重要意義，可以說是講得很清楚了。“經紀”，即秩序。“經道”，即常道。“八正”，八節之正氣。“副”，符合要求。

至于“治病必求于本”這個法則，后人在臨床上還有很多發揮，亦是值得參考的，張景岳《類經》有綜合性的論述，可以參閱。

二、 論治則，要與四診相結合

《素問·陰陽應象大論》云：“善診者，察色按脈，先別陰陽，審清濁而知部分，視喘息，聽音聲，而知所苦；觀權衡規矩，而知病所主，按尺寸，觀浮沉滑澀，而知病所生。以治無過，以診則不失矣。”

這里，對治療與診斷的關系，講得就更具體了。“審清濁”，謂望診審察色澤的晦明榮枯。因為五色見于面部，五臟各有所主，從色澤的變化，可以了解病變的吉兇部處。“視喘息，聽音聲”是望診、聞診。邪氣的微盛，正氣的衰旺，每從氣息音聲中反映出來。“觀權衡規矩”，是謂觀察病人的體態容貌，在權衡規矩之間，與常態有無變異，從而分析病情之所主。“按尺寸”，是指脈診。在尺寸浮沉滑澀之間，能反映各種病情。如此等等，雖都是講診斷方面的事，但處處關系到作出治療措施。所以經文鄭重指出，能夠做到這些，就“以治無過，以診不失”了。

《素問·五藏別論》云：“凡治病，必察其上下，適其脈候，觀其志意，與其病能(通‘態’)。”(從《太素》文)

《素問·玉機真藏論》云：“凡治病，察其形氣色澤，脈之盛衰，病之新故，乃治之，無后其時。形氣相得，謂之可治；色澤以浮，謂之易已；脈從四時，謂之可治；脈弱以滑，是有胃氣，命曰易治，取之以時。形氣相失，謂之難治；色夭不澤，謂之難已；脈實以堅，謂之益甚；脈逆四時，為不可治。必察四難而明告之。”

以上兩條經文，是重申診斷要求全面，治療要能及時。如“察其上下”，是了解病人的全身情況；“觀其志意”，是觀察他的精神狀態；“與其病能”，是分析病情的各方面的表現。所有這些，都能隨時為治法提供有益的依據。特別是“必察四難而明告之”，要求醫者與病者密切合作，分析病情的變化及其預后，易治與難治，可治與不可治，及時作出醫療措施，醫者盡到應盡的責任，而病家亦明知其故，這是臨床上一貫倡導的作法；而其源即出于此。如何能夠做到這一點，還是從四診著手，“察其形氣色澤，脈之盛衰，病之新故”，尤其是形氣相失，色夭不澤，脈實以堅，脈逆四時等，這些表示病情惡化，預后不良者，要能夠了然于胸中，爭取時間，挽救生命，就真正達到治病的要求了。

三、 論治則，要謹守病機

《素問·至真要大論》云：“夫百病之生也，皆生于風寒暑濕燥火，以之化之變也。經言盛者寫之，虛者補之。”

又云：“謹守病機，各司其屬。有者求之，無者求之；盛者責之，虛者責之。必先五勝，疏其血氣，令其調達，而致和平。”

以上二條經文所言，是謂六氣之病，皆由于風寒暑濕燥火的盛虛變化。而治療方法，亦在乎抓住病變的機要，即從六氣所司的各種屬性，去求其有無，責其盛虛；首先從五行更勝的規律，治其勝復，疏通血氣，使其條達暢通，達到祛除邪氣，血氣和平的目的。這里，“謹守病機”，是一個關鍵問題。六氣變化，其病其治，抓住病機，就能執簡馭繁，得其要領了。

關于病機學說，是《內經》的一個重點，這里是圍繞治則的要求，舉其綱要。病機的具體內容，一般指病機十九條，其實并不止此，《內經》尚多論述。但其主要精神，則不外乎兩個方面，即一方面，論病因，病理變化，抓住風寒暑濕燥火之變，《內經》所為“審察病機，無失氣宜”。另一方面，是合之于人，歸本于五臟，即肝心脾肺腎的五行更勝之變。(在《素問·陰陽應象大論》、《素問·五運行大論》有詳細論述）。分析病機的許多證候，及其具體治法，亦在于六氣與五臟之間，求其有無，責其盛虛，并把勝復之治，加以具體化，就能得其要領了。關于這方面的研究，金代劉河間有很大成就，詳見于《素問玄機原病式》和《宣明方論》，他把每一個證候，和每個證候的方藥，都加討論了，可以參閱。

四、 論治則，要知標本

《素問·標本病傳論》云：“先病而后逆者，治其本；先逆而后病者，治其本。先寒而后生病者，治其本；先病而后生寒者，治其本。先熱而后生病者，治其本，先熱而后生中滿者，治其標。先病而后泄者，治其本；先泄而后生他病者，治其本。必且調之，乃治其他病。先病而后生中滿者，治其標；先中滿而后煩心者，治其本。”

這里先要明確幾個概念。標本，在此是指先病為本，后病為標。逆，是言氣血逆亂。寒與熱，先病者為因為本，后病者為標。大意是說，有因病而致氣血逆亂者，有因氣血逆亂而變生諸病者，有因寒熱而為病者，有因病而變生寒熱者，有因病而變生泄瀉者，亦有因泄瀉而后生他病者，如此等等，只要治其所因之本原，則后生之各種標病，均可不治而自愈?；蛘咭嘤兄纹浔径〔挥?，還是要先調其本，而后治他病，不能顛倒這種標本關系，弄錯治病的步驟。

惟獨中滿是例外，應先治其標。因為中滿之病，其邪在胃。胃為五臟六府之大源。胃病中滿，則藥物和水谷之氣，俱不能運行，而臟腑皆失其所養，其病情更急，所以應當先治其標。但從廣義來講，其實還是治本，即治療臟腑的大本。

《素問·標本病傳論》又云：“人有客氣，有同氣。小大不利，治其標；小大利，治其本；先小大不利，而后生病者，治其本。”

客氣，指流行之運氣，往來無常，所以稱客氣。同氣，指四時之主氣，歲歲相同，所以稱同氣。氣有不和，則客氣、同氣，皆能使人為病。但無論客氣同氣，小大不利者，均是先治其標。因為二便不通，是危急之病，“急則治標”，所以需要先治。反之，小大利而見諸病者，當然還是先治其本。但須注意，這里所講的小大不利，當是急證的大小便不通，如“關格”之類的病情，所以要先治其標；如其屬于一般病情，可以斟酌處理，不一定作為先治者。

《素問·標本病傳論》又云：“病發而有余，本而標之，先治其本，后治其標。病發而不足，標而本之，先治其標，后治其本。謹察間甚，以意調之，間者并行，甚者獨行。”

這里的標本，另有含義，是指病氣的強弱而言。即病發而邪氣有余者，是為重證，每易乘侮傳變，所以要先治其本，即較余的邪氣，而后再治其余。假如病發而邪氣較微者，是為輕證，但病雖輕而正氣已不足，又易變生諸證，所以又要先治其標，即輕輕的邪氣，使邪去而再治其本?？傊?，無論其病為標為本，都是指邪氣；而治療的先本先標，亦是以祛邪為主；其間差別，僅是邪氣的強弱，而這種強弱之分，在此亦分作標本。不過，這種標本先后之間，可以考慮一個問題，即病情的輕重不同，亦可以不同處理。如病邪較輕者，可以邪正并顧，兼行不悖，使邪去而正亦易復，反之，邪氣強盛者，應以祛邪為主，顧正則有赍糧助寇之嫌。這是原則性與靈活性相結合的處理方法。

丁光迪論內科近代名老中醫經驗集