內經研讀
《內經》治則探索
丁光迪
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《內經》治則探索
中醫臨床,有它的特點,即理、法、方、藥的系統性和全面性。它從整體觀念出發,處理臨床問題,其源導于《內經》。但從目前來看,中醫理論的研究,氣氛并不那么高漲,而《內經》治則,討論得亦就更少。這里有很多學問,值得研究。茲仿《類經》之例,撮其綱要,邊敘邊論,闡發其精神,便于臨床運用。是否有當,請同道指正。
一、 論治則,首先要有理論的指導
《素問·陰陽應象大論》云:“陰陽者,天地之道也,萬物之綱紀,變化之父母,生殺之本始,神明之府也。治病必求于本。”
治病求本,是一個治療原則問題,而且是治則的前提。經文的用意是說,講治法,首先要研究理論,用理論來指導治則與治法的運用。這里的“求于本”,即是講研究陰陽理論。所謂“陰陽為萬物之本”。(張景岳注)而且加上一個“必”字,更顯出理論作用的重要性和必要性。理論為什么這樣重要?因為陰陽是分析一切事物矛盾發展變化的總法則,對理法方藥具有普遍的指導意義?!秲冉洝窂倪@個宗旨出發,反復加以闡明,如: 《素問·疏五過論》云:“圣人之治病也,必知天地陰陽,四時經紀。五臟六腑,雌雄表里。刺灸砭石,毒藥所主。從容人事,以明經道。貴賤貧富,各異品理。問年少長,勇怯之理。審于分部,知病本始。八正九候,診必副矣。”
如此,則理論如何結合實際,具體運用,又指出了大體的方向,即分析天地四時變化與人的關系問題,分析臟腑表里之間的生克制化關系,分析針灸用藥的如何恰當處理,分析人事關系和年歲的特點等等,作為研究病情,擬訂治療方案,從而提高療效,則其重要意義,可以說是講得很清楚了。“經紀”,即秩序。“經道”,即常道。“八正”,八節之正氣。“副”,符合要求。
至于“治病必求于本”這個法則,后人在臨床上還有很多發揮,亦是值得參考的,張景岳《類經》有綜合性的論述,可以參閱。
二、 論治則,要與四診相結合
《素問·陰陽應象大論》云:“善診者,察色按脈,先別陰陽,審清濁而知部分,視喘息,聽音聲,而知所苦;觀權衡規矩,而知病所主,按尺寸,觀浮沉滑澀,而知病所生。以治無過,以診則不失矣。”
這里,對治療與診斷的關系,講得就更具體了。“審清濁”,謂望診審察色澤的晦明榮枯。因為五色見于面部,五臟各有所主,從色澤的變化,可以了解病變的吉兇部處。“視喘息,聽音聲”是望診、聞診。邪氣的微盛,正氣的衰旺,每從氣息音聲中反映出來。“觀權衡規矩”,是謂觀察病人的體態容貌,在權衡規矩之間,與常態有無變異,從而分析病情之所主。“按尺寸”,是指脈診。在尺寸浮沉滑澀之間,能反映各種病情。如此等等,雖都是講診斷方面的事,但處處關系到作出治療措施。所以經文鄭重指出,能夠做到這些,就“以治無過,以診不失”了。
《素問·五藏別論》云:“凡治病,必察其上下,適其脈候,觀其志意,與其病能(通‘態’)。”(從《太素》文)
《素問·玉機真藏論》云:“凡治病,察其形氣色澤,脈之盛衰,病之新故,乃治之,無后其時。形氣相得,謂之可治;色澤以浮,謂之易已;脈從四時,謂之可治;脈弱以滑,是有胃氣,命曰易治,取之以時。形氣相失,謂之難治;色夭不澤,謂之難已;脈實以堅,謂之益甚;脈逆四時,為不可治。必察四難而明告之。”
以上兩條經文,是重申診斷要求全面,治療要能及時。如“察其上下”,是了解病人的全身情況;“觀其志意”,是觀察他的精神狀態;“與其病能”,是分析病情的各方面的表現。所有這些,都能隨時為治法提供有益的依據。特別是“必察四難而明告之”,要求醫者與病者密切合作,分析病情的變化及其預后,易治與難治,可治與不可治,及時作出醫療措施,醫者盡到應盡的責任,而病家亦明知其故,這是臨床上一貫倡導的作法;而其源即出于此。如何能夠做到這一點,還是從四診著手,“察其形氣色澤,脈之盛衰,病之新故”,尤其是形氣相失,色夭不澤,脈實以堅,脈逆四時等,這些表示病情惡化,預后不良者,要能夠了然于胸中,爭取時間,挽救生命,就真正達到治病的要求了。
三、 論治則,要謹守病機
《素問·至真要大論》云:“夫百病之生也,皆生于風寒暑濕燥火,以之化之變也。經言盛者寫之,虛者補之。”
又云:“謹守病機,各司其屬。有者求之,無者求之;盛者責之,虛者責之。必先五勝,疏其血氣,令其調達,而致和平。”
以上二條經文所言,是謂六氣之病,皆由于風寒暑濕燥火的盛虛變化。而治療方法,亦在乎抓住病變的機要,即從六氣所司的各種屬性,去求其有無,責其盛虛;首先從五行更勝的規律,治其勝復,疏通血氣,使其條達暢通,達到祛除邪氣,血氣和平的目的。這里,“謹守病機”,是一個關鍵問題。六氣變化,其病其治,抓住病機,就能執簡馭繁,得其要領了。
關于病機學說,是《內經》的一個重點,這里是圍繞治則的要求,舉其綱要。病機的具體內容,一般指病機十九條,其實并不止此,《內經》尚多論述。但其主要精神,則不外乎兩個方面,即一方面,論病因,病理變化,抓住風寒暑濕燥火之變,《內經》所為“審察病機,無失氣宜”。另一方面,是合之于人,歸本于五臟,即肝心脾肺腎的五行更勝之變。(在《素問·陰陽應象大論》、《素問·五運行大論》有詳細論述)。分析病機的許多證候,及其具體治法,亦在于六氣與五臟之間,求其有無,責其盛虛,并把勝復之治,加以具體化,就能得其要領了。關于這方面的研究,金代劉河間有很大成就,詳見于《素問玄機原病式》和《宣明方論》,他把每一個證候,和每個證候的方藥,都加討論了,可以參閱。
四、 論治則,要知標本
《素問·標本病傳論》云:“先病而后逆者,治其本;先逆而后病者,治其本。先寒而后生病者,治其本;先病而后生寒者,治其本。先熱而后生病者,治其本,先熱而后生中滿者,治其標。先病而后泄者,治其本;先泄而后生他病者,治其本。必且調之,乃治其他病。先病而后生中滿者,治其標;先中滿而后煩心者,治其本。”
這里先要明確幾個概念。標本,在此是指先病為本,后病為標。逆,是言氣血逆亂。寒與熱,先病者為因為本,后病者為標。大意是說,有因病而致氣血逆亂者,有因氣血逆亂而變生諸病者,有因寒熱而為病者,有因病而變生寒熱者,有因病而變生泄瀉者,亦有因泄瀉而后生他病者,如此等等,只要治其所因之本原,則后生之各種標病,均可不治而自愈?;蛘咭嘤兄纹浔径〔挥?,還是要先調其本,而后治他病,不能顛倒這種標本關系,弄錯治病的步驟。
惟獨中滿是例外,應先治其標。因為中滿之病,其邪在胃。胃為五臟六府之大源。胃病中滿,則藥物和水谷之氣,俱不能運行,而臟腑皆失其所養,其病情更急,所以應當先治其標。但從廣義來講,其實還是治本,即治療臟腑的大本。
《素問·標本病傳論》又云:“人有客氣,有同氣。小大不利,治其標;小大利,治其本;先小大不利,而后生病者,治其本。”
客氣,指流行之運氣,往來無常,所以稱客氣。同氣,指四時之主氣,歲歲相同,所以稱同氣。氣有不和,則客氣、同氣,皆能使人為病。但無論客氣同氣,小大不利者,均是先治其標。因為二便不通,是危急之病,“急則治標”,所以需要先治。反之,小大利而見諸病者,當然還是先治其本。但須注意,這里所講的小大不利,當是急證的大小便不通,如“關格”之類的病情,所以要先治其標;如其屬于一般病情,可以斟酌處理,不一定作為先治者。
《素問·標本病傳論》又云:“病發而有余,本而標之,先治其本,后治其標。病發而不足,標而本之,先治其標,后治其本。謹察間甚,以意調之,間者并行,甚者獨行。”
這里的標本,另有含義,是指病氣的強弱而言。即病發而邪氣有余者,是為重證,每易乘侮傳變,所以要先治其本,即較余的邪氣,而后再治其余。假如病發而邪氣較微者,是為輕證,但病雖輕而正氣已不足,又易變生諸證,所以又要先治其標,即輕輕的邪氣,使邪去而再治其本??傊?,無論其病為標為本,都是指邪氣;而治療的先本先標,亦是以祛邪為主;其間差別,僅是邪氣的強弱,而這種強弱之分,在此亦分作標本。不過,這種標本先后之間,可以考慮一個問題,即病情的輕重不同,亦可以不同處理。如病邪較輕者,可以邪正并顧,兼行不悖,使邪去而正亦易復,反之,邪氣強盛者,應以祛邪為主,顧正則有赍糧助寇之嫌。這是原則性與靈活性相結合的處理方法。
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