朱丹溪的胃氣論

朱丹溪的胃氣論

朱丹溪為金元四大家之一，他在中醫學術的發展史上，是有卓越貢獻的。他的學術成就，主要是提出了“陽有余陰不足”的論點，并開創了相應的滋陰降火方法，這是金元四大家中獨樹一幟的。同時，他又以氣血痰郁為綱，六氣致病為目，論證雜病之治，后人稱為雜病大家，一代宗師。但他很重視胃氣，無論寒熱溫涼的用藥，吉兇善惡的論病，處處突出這一點，人們卻關心不多，亦少專題論及，反而對他有點誤解。朱氏喜用苦寒瀉火之藥，果否如此，這是值得研究的。茲就管見所及，討論如下。

朱氏認為：“胃氣者，清純沖和之氣，人之所賴以為生者也。若謀慮神勞，動作形苦，嗜欲無節，思想不遂，飲食失宜，藥餌違法，皆能致傷。既傷之后，須用調補，恬不為怪，而乃恣意犯禁，舊染之證與日俱積，吾見醫將日不暇給，而傷敗之胃氣，無復完全之望，去死近矣。”(見《格致余論·大病不守禁忌論》)這里，朱氏重視胃氣的觀點，鮮明突出。

朱氏不僅在理論上重視胃氣，而更多的是實踐上的運用。大家知道，朱氏創導的降陰火，補腎水方法，主藥是黃柏，配伍是龜板、生地、熟地、白芍、知母等。在《丹溪心法·補損門》中，羅列二十五方，即有二十二方名大補丸、補陰丸、濟陰丸、補虛丸、補腎丸，以及三補丸、五補丸等，用藥都是上述降陰火與補腎水的配合。所以后人有些議論，認為苦寒太過，傷伐生生之氣。其實，丹溪的滋陰降火，并非徑情直往者，而是有制之師，刻刻注意胃氣問題的。例如在大補丸(藥用黃柏一味)的主治證中，明確提出：“氣虛以補氣藥下，血虛以補血藥下，并不單用”。在三補丸(黃柏、黃連、黃芩、龜板)方后亦指出： 冬加干姜，夏加砂仁?；蛘咴?ldquo;白術香附煎湯下”。更妙者，在補腎丸(黃柏、龜板、牛膝、干姜、陳皮)，虎潛丸(黃柏、龜板、知母、熟地、白芍、瑣陽、虎骨、干姜、陳皮)中，均配伍干姜、陳皮等等。所有這些，或者是交代的注意事項，或者是加味配伍用藥，都是為了保護胃氣而作出的具體措施。

再從氣、血、痰、郁來看。氣虛而胃虛者，用參術為君，陳皮川芎為佐，或單用，或配伍其他藥用，或先補而后攻，或寓補于攻，已經成為丹溪用藥的常規之法，其運用病例之多，真是數不勝數。即如邪氣實者，胃氣一傷，亦就不能用攻擊之藥，必俟“胃氣稍完”，然后才能攻伐。否則“動涉輕妄……民困而國弱矣”。朱氏并專門為此寫了一篇論文，即《病邪雖實胃氣傷者勿使攻擊論》。(見《格致余論》)從此可知，無論氣虛氣實，丹溪是處處衛護胃氣的。

又如血病、血虛者，朱氏往往于“四物湯中倍加白術，佐以陳皮”，因為“胃氣自弱，好血亦少”，所以補血亦要補胃氣。假如血瘀者，指出每與痰和食積有關系。治用白術湯吞下瓦楞子，消血塊消痰；并強調“行死血，塊去須大補”。(見《金匱鉤玄》)并有用四物湯加蘇木桃仁紅花陳皮煎湯，調人參末服，顧胃氣而消瘀血者。(見《古今醫案按》卷七)從此可以明顯看出，或者血虛，或者血實，朱氏都在注意胃氣。

治痰就講得更明白了，濕痰、熱痰、食積痰、風痰、老痰等，均有對癥之藥，二陳湯一身之痰都治管，但中氣不足，要加參術。兼氣虛者，用補氣藥送。內傷挾痰，必用參芪白術之屬，多用姜汁傳送。而且提出警告：“大凡治痰，用利藥過多，致脾氣虛，則痰易生而多。”(以上見《丹溪心法·痰門》)這樣，在痰癥而治實顧虛，重視胃氣者，又可想而知。

即便六郁，亦認為“凡郁皆在中焦”。是當升者不得升，當降者不得降，當變化者不得變化，中焦之氣結聚，不得發越致病。強調“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉”。至于治療，主張升降氣機，調和脾胃。用蒼術與香附配伍為主藥。因為蒼術是陽明藥，氣味雄壯辛烈，強胃健脾，開發水谷之氣，其功最大。香附是陰血中快氣藥，下氣最速。兩者配合，一升一降，即可以散其郁結。（見《證治要決》、《推求師意》)六郁湯、越鞠丸等，就是他的典型處方。郁證為氣機痞結，這是易于理解的，但治郁著重升降脾胃之氣，這就反映丹溪用藥的特點了。

不僅如此，在丹溪的治病醫案中，亦處處照顧胃氣。例如治療瘧疾，深感當時醫生“輕試速效，劫病之藥，胃氣重傷……由是甘為遲鈍，范我馳驅”，先用參術陳皮芍藥等補劑，輔以本經之藥，先補胃氣，從而取汗，其病就沒有變端，能順利痊愈。又如治療葉先生滯下，本是實證可通，但由于平時胃氣受傷，寧忍一兩日辛苦，先用參術陳皮芍藥等，補足胃氣，而后下之，其病即迅速痊愈。

又如治一老人傷寒，朱氏診其屬于內傷之體，因饑胃虛，又加勞作，陽明雖受寒邪，不可攻擊，當大補其虛，俟胃氣充實，必自汗而解。遂以參芪歸術陳皮甘草加附子，后果如其言而愈。又如治一婦人，春末心脾疼痛，腹脹滿，手足寒過肘膝，須棉衣火烘，但胸中畏熱，喜掀露風涼，渴喜熱飲，不食，證系上熱下寒，脾胃不能轉運。治以草豆蔻仁三倍，加黃連滑石神曲為丸，苦辛通降；另以白術為君，茯苓為佐，陳皮為使，益胃氣而轉運中焦，作湯下丸藥，服至二斤而愈。(以上見《古今醫案按》)如此等等，盡管見證不同，重視胃氣則一。

更為突出的，他還從人生的生長壯老整個過程，論證胃氣的重要性。認為：“人之生也，男子十六歲而精通，女子十四歲而經行，是有形之后，猶有待于乳哺水谷以養，陰氣始成而可與陽氣為配，以能成人，而為人之父母。”意即是說，人生之后，正有賴于后天胃氣的滋養，才能成長發育，由少及壯。這里，后天胃氣，實在處于一個非常重要的地位，要加以高度的注意。論及小兒，雖然“血氣俱盛，食物易消，故食無時，然腸胃尚脆而窄”，不能縱口，不能姑息，要注意飲食，要保護胃氣，才能正常的生長發育，這就是“慈幼”之道。尤其是老年之人，“陰不足以配陽，孤陽幾欲飛越，因天生胃氣，尚爾留連，又藉水谷之陰，故羈縻而定耳”。此時更宜重視保護胃氣，使脾易化而食味進，則下焦的暫虛，亦可以得到胃氣的滋養，而少少回復，并提出“補腎不如補脾”的著名論點。（以上均見《格致余論》)如此云云，其重視胃氣問題，可見一斑。

總之，朱丹溪是強調陽有余陰不足之論點的，但如何養陰配陽，又有他的一貫主張，即《吃逆論》所概括的，“人之陰氣，依胃為養……胃弱者，陰弱也，虛之甚也”。而補陰方法，要本之于《內經》之旨，“陰之所生，本在五味……若谷菽菜果自然沖和之味，即有食人補陰之功”，亦是“精不足者，補之以味”，精生于谷之義(見《茹淡論》)，與上文“猶有待于乳哺水谷以養”的精神是一致的。至于滋陰降火，氣血痰郁的用藥，都是以偏糾偏者，《病邪雖實胃氣傷者勿使攻論》云：“蓋藥石皆是偏勝之氣，雖參芪輩為性亦偏”，都要注意胃氣；也可以這樣說，要在調養胃氣的基礎上，選擇上列方藥。從此可知，朱氏的用藥，絕不是一個率爾操觚者。前人嘗說：“善學者學其全，不善學者學其偏。”如何善于學習朱丹溪的成就，此言頗有啟發意義。

丁光迪論內科近代名老中醫經驗集