保持人體的動態平衡是《內經》的中心思想（二）

保持人體的動態平衡是《內經》的中心思想（二）

三、 發病機理

人體發生病變，主要是由于人體陰陽平衡失調的結果，所以在治療上特別強調“謹察陰陽所在而調之，以平為期”。謹察陽陰所在，也就是觀察分析各種發病機理的指導思想。要掌握病的“陰陽所在”，不是只看到表面上的屬陰屬陽，而是要研究陰陽失調的實質，弄清究竟是哪一方面、哪一部分的平衡失調。所以分析病機，也要從整體出發，從臟象著眼。由于歷史條件的限制，古人觀察分析各種病機，只能靠直觀所能覺察到的癥狀和體征，而某些癥狀和體征在不同的病變中可以相互出現，所以具體分析一個病例，既要掌握臟腑、經絡、營衛、氣血、津液等方面的病理變態，也要了解各方面彼此間的相互關系，才能準確地找到陰陽不平衡的所在。

陰陽是分析各種發病機理的總綱。具體來說： 發病部位要分在上在下，在表在里；疾病性質要分屬寒屬熱，屬虛屬實。病在上：“上氣不足，腦為之不滿，耳為之苦鳴，頭為之苦傾，目為之眩”，“上虛則眩”，“上盛則熱痛”。病在下：“下氣不足，則乃為痿厥心悗”，“下虛則厥”，“下盛則熱”。這里指出發病之所以有上下之分，是由于上下陰陽氣血偏盛偏虛所致。上下氣不足，偏陽虛，即氣不足便是寒之謂，所以，相對來說，上盛下盛，都表現為熱證。介于上下之間的，還有“中氣不足”之證，病變表現為“溲便為之變”。這種證候，如尿頻、尿癃、便泄、便秘等，同時都有倦怠乏力，消瘦納減，舌淡脈弱等脾胃氣虛之證。大小便不正常，癥雖見于下而病實發于中，是由于中氣虛而清陽下陷所致。這種證候不論尿頻、尿癃、便泄、便秘，都可在補中氣、升清陽（用補中益氣湯）之后得到解決。說明分析病機，了解各方面彼此間的相互關系是必要的。

外邪傷人，初起多病在表。證見“身熱不得臥，上為喘呼”。飲食內傷，發病即見“脹，閉塞，下為飧泄”等里證。所謂“陽受之則傳六腑”，“陰受之則八五臟”。因臟腑受邪的部位不同，故有在表在里之分。但表里證要作具體分析，如： 肺合皮毛，皮毛因受寒而閉塞，以至肺氣不宣，發為喘呼，雖有肺病見證，仍屬表證；“皮毛先受邪氣”，兼之“寒飲食入胃，從肺脈上至于肺”，發為“肺咳”，則為既有表證，又有里證。前者后世稱為“外邪所擾”，在治療上只需發汗解表；后者《內經》稱為“外內合邪”，在治療上則當散寒溫肺，表里兼顧。臟腑不單是指病位的在表在里，還包括疾病發展變化兩種不同的趨勢。因臟主藏，腑病傳臟，為病勢有入里之兆；腑主瀉，臟病出腑，為病勢有外出之機?！督饏T要略》以脈沉身冷為入臟，汗出身和為出腑，就是指這種情況。

寒熱兩證，有由“陰氣有余”及“陽氣有余”而致者，前者表現為“多汗身寒”，后者表現為“身熱無汗”。亦有由“陽氣少、陰氣多”，“陰氣少而陽氣勝”所致者，前者表現為“身寒如水中出”，后者表現為“熱而煩滿”。見證幾乎相同。而病機則有所不同。陰陽氣有余所產生的寒熱，病變只在于陰陽單方面的偏勝，在治療上采用溫燥除寒、苦寒清熱即可。因陽虛陰盛、陰虛陽亢所產生的寒熱，病變則牽涉陰陽雙方的偏盛偏虛，在治療上就必須補火散寒，養陰清熱。陰陽平衡失調，不論單方面的偏勝，或是一方偏盛另一方面偏虛而不能制約，通過上述調節的方法，尚易恢復平衡。如陰陽不能相互資生，亢陽無陰，出現“身熱，腠理閉，喘粗為之俯仰，汗不出而熱，齒干以煩冤，腹滿……”有陰無陽，出現“身寒汗出，身常清，數慄而寒，寒則厥，厥則腹滿……”則皆屬陰陽離決的死證。

人只有當衛外的陽氣不能發揮抵御外邪的作用時，才會感受外邪發生病變。所以說：“邪之所湊，其氣必虛。”正虛邪實到一定程度，影響臟腑的藏瀉功能時，臟不能藏，出現“脈細，皮寒，氣少，泄利前后，飲食不入”等五癥，則為正不勝邪的死證。腑不能瀉，出現“脈盛，皮熱，腹脹，前后不利，瞀悶”等五癥，則為邪無從出的死證。前者如果胃氣尚在，“漿粥入胃，泄注止，則虛者活”；后者如果邪有出路，“身汗，得后利，則實者活”?？梢娢逄?、五實證是否有生機，也取決于臟腑能否恢復其藏瀉功能?！秲冉洝分^：“邪氣盛則實，精氣奪則虛。”故實證多指邪實，虛證多指正虛。但正與邪也存在著密切的相互關系，虛證雖多因正氣不足，但邪盛傷正亦可產生虛證。實證雖多因邪氣壅盛，但正虛不能托邪，亦可以產生實證。所以虛、實兩證的治療原則雖然是虛證以“扶正”為主，實證以“祛邪”為主，但具體運用時，還需要注意到，因邪盛傷正出現的虛證，則當祛邪安正；因正虛不能托邪產生的實證，則當輔正以祛邪。

臟腑病變，主要由臟腑陰陽失調與臟器有所損害而致。外邪傳里，傷害臟腑，如外癥未罷，則為“外內合邪”。故《內經》所指“皮膚痛，寒熱，上氣喘，汗出，咳動肩背”等癥，稱為“邪在肺”。臟腑發病，不論陰陽失調，或臟器有損，主要表現為本臟本腑的功能紊亂。如肺主氣，肺病則“喘息”“上氣喘……咳動肩背”。“諸氣郁，皆屬于肺”。“肺氣虛則鼻塞不利，少氣；實則喘喝，胸盈仰息。”肝藏血，肝病則“兩脅中痛……惡血在內，行善掣節，時腳腫”。“諸風掉眩，皆屬于肝”。“肝氣虛則恐，實則怒。”心主血、藏神，心病則“心痛，喜悲，時眩仆”。“諸痛瘡癢，皆屬于心。”“心氣虛則悲，實則笑不休。”脾胃主熟腐運化，脾病“則病肌肉痛”，“熱中善饑”，“寒中腸鳴腹痛”。“諸濕腫滿，皆屬于脾”，“脾氣虛則四肢不用，五臟不安”。“胃病者，腹腹脹，胃脘當心而痛，上支兩脅，膈咽不通，食飲不下。”腎主水、藏精，腎病“則病骨痛……腰痛，大便難，肩背頸項痛，時眩”。“諸寒收引，皆屬于腎”。“腎氣虛則厥，實則脹”。大腸主傳導，大腸病“則腸中切痛而鳴濯濯，冬日重感于寒即泄，當臍而痛”。小腸主泌別清濁，小腸病則“為泄”，“小腹痛，腰脊控睪而痛”。三焦主通調水道，三焦病則“不得小便，窘急，溢則水留即為脹”。膀胱主藏津液，膀胱病則“小腹偏腫而痛，以手按之，即欲小便而不得”。“膀胱不得為遺溺”。膽藏清凈之液，膽病則“善太息，口苦嘔宿汁……”

分析臟腑的發病機理，除應掌握每個臟腑固有的癥狀外，也要了解臟與臟、臟與腑彼此間的互相關系，掌握某些臟腑可能出現的共有癥狀，才能準確地判定其屬于何臟及與何臟有關。例如：“喘息”一癥，本屬肺病，如在喘息發作之前，先見“四支不用，腹脹”，這種喘息，雖癥見于肺，而病實起于脾之運化失司，因脹致喘，徐大椿主用六君子湯健脾消脹順氣，不治喘而喘自平。這就是根據臟與臟的相互關系作出的處理。又如： 便泄一癥，本屬大腸病，如在便泄之前，咽干咳嗽，繼而便泄后重不爽，這種便泄，雖癥見于大腸，而病實起于肺熱，喻嘉言用瀉白散加減泄肺清源，不治泄而泄自止。這也就是根據臟與腑的相互關系作出的處理。

經絡病變，只要病人感到酸脹、疼痛、麻木不仁所牽涉的部位和某些經絡傳導的路線相同，即可以作為診斷上的依據。如病在手陽明大腸經，則“手大指次指不用”；病在手少陽三焦經，則“手小指次指不用”；病在足太陰脾經，則“足大趾不用”；病在足陽明胃經，則“足中趾不用”；病在足太陽膀胱經，則“足小趾不用”；病在足少陽膽經，則“足小趾次趾不用”。皆當按經絡路線區別其病之所屬。

經絡發病，出現其他經臟的癥狀，或出現多經所共有的癥狀，都必須結合經絡路線的交叉關系詳加分析，始能明確病屬何經何臟及與何經何臟有關。如頭面部的共有癥“頰腫”“頭痛”，頰腫屬于太陽小腸經，多牽涉肩背外側；屬手少陽三焦經，必延及目外眥、耳后。頭痛屬足太陽膀胱經，必項背強；屬足少陽膽經，必痛連兩脅。又如胸部共有癥“缺盆中痛”屬手太陰肺經，必牽涉手臂內側；屬足陽明胃經，必牽涉胸乳；屬足少陽膽經，必牽涉胸脅。凡此只要注意到其所牽涉的部位，皆不難作出鑒別。

營衛氣血津液精髓，雖皆來源于后天飲食所化生的精微，由于各有不同的生理作用，故發病也各有不同的病理變態。營衛“各行其道”故“營之生病也，寒熱少氣”，“營氣虛則不仁”，“營氣不行，乃發為癰疽”；“衛之生病也，氣痛時來時去，怫慨賁響”，“衛氣虛則不用”。這說明營衛發病都各有不同的臨床表現。但“衛之在身也，常然并脈”，如果“營衛留止，寒氣逆上，真邪相攻，兩氣相搏，乃合為脹”。“營衛俱虛，則不仁且不用”。這說明營衛又是可以同病的。故后世醫家對發熱肢節痛，汗出惡風的桂枝湯證稱為“營衛不和”。

病在氣，當懂得氣與火的關系?！秲冉洝匪^“少火生氣”，就是指真氣（無形之火）對各臟的溫煦作用，只有不斷充實這種溫煦作用，才能保持各臟充沛的功能活動，這就是所謂“氣食少火”“少火之氣壯”。至于“散氣”的“壯火”，則是指陰虛陽亢的病理損害，這種損害的結果是耗氣傷陰，所以說“壯火食氣”，“壯火之氣衰”。臨床上出現倦怠乏力，少氣懶言等氣虛癥狀，須分清是氣不足還是壯火散氣。壯火散氣產生的氣虛證，只宜清降不宜溫燥，若用溫燥補氣適足以助火耗氣。

血與氣亦有密切的相互關系。血“喜溫而惡寒，寒則血泣不能流”，可發生麻木疼痛等癥。“疑血蘊裹而不散”，日久則可成積。故治血證之藥，如當歸、川芎等，多屬陰中陽藥，與滋陰藥宜采用陰中陰藥不同。

腎藏精，腎主骨，骨生髓，故精髓為病，皆與腎有關。“骨之精為瞳子”，“精散則視岐，視岐見兩物”。髓上充于腦而下流于陰股，腦髓不足，“則腦轉耳鳴，脛酸眩冒，目無所見，懈怠安臥”脛髓不足，則“腰背痛而脛酸”。故填精益髓，如杞枸、巴戟、蓯蓉、杜仲、熟地等，又都是通用補腎之品。

氣血津液精髓虛損到一定程度，出現脫證，如“氣脫者，目不明；血脫者，色白，夭然不澤；津脫者，汗大泄；液脫者，骨屬屈伸不利，色夭……脛酸，耳數鳴；精脫者，耳聾”。都顯示病勢發展已到陰陽離決階段。為不及時采取有效措施，多致不治。

綜上所述，可見病證的發生變化是相當復雜的。這就必須緊緊抓住“陰陽所在”這個重要環節。具體來說，陰陽所在，包括發病部位的性質，以及臟腑、經絡、營衛、氣血、津液、精髓等各方面。這些方面彼此間又都存在著密切的相互關系。所以臨床上觀察分析各種發病機理，就必須從這些方面及其相互關系著眼，只有分析出究竟是哪一方面，哪一部分不平衡，才能準確地找到陰陽所在。

歐陽锜論臨證近代名老中醫經驗集